Inschrijfformulier Cursist

Inschrijfformulier nieuwe cursist

Gegevens cursist (verplicht):

 Man Vrouw
Let op: Het emailadres wordt gebruikt om informatie betreffende de lessen naar toe te sturen.

Indien ander factuuradres (optioneel):

 Zelfstandig Woonvoorziening Ouders Anders, namelijk... (vul hieronder in)
 Dansen (niveau ZML/ML - op woensdag - Prijs: € 150,-) Country Line Dansen (niveau ZML/ML - op donderdag - Prijs: € 150,-) Biljarten (niveau ZML/ML - op woensdag - Prijs: € 150,-)

Vragen over je gezondheid

Voor de verschillende activiteiten van Stichting Swing, zou het fijn zijn als we wat gezondheidsgegevens van jou hebben. Dan kunnen wij hier op onze activiteiten rekening mee houden.

Wie kunnen wij in geval van nood waarschuwen?

 Ja Nee

 Ja Nee
 Ja Nee

De verstrekte informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Uw inschrijving wordt z.s.m. verwerkt. U ontvangt een e-mailbericht wanneer uw inschrijving voltooid is.